4·18較大(dà)中(zhōng)毒和窒息事故調查報告

近日，貴州省黔西南(nán)州人民政府公布了《黔西南(nán)普安建鑫資(zī)源發展有限公司“4·18”較大(dà)中(zhōng)毒和窒息事故調查報告》。

2023年4月18日18時45分(fēn)許，位于貴州省黔西南(nán)州普安縣的建鑫資(zī)源發展有限公司發生(shēng)一(yī)起較大(dà)中(zhōng)毒和窒息事故，造成4人死亡、4 人受傷，直接經濟損失 949.86 萬元。

報告指出，經調查認定，黔西南(nán)普安建鑫資(zī)源發展有限公司“4·18”較大(dà)中(zhōng)毒和窒息事故是一(yī)起因安全生(shēng)産主體(tǐ)責任不落實、違章作業、盲目施救而引發的較大(dà)生(shēng)産安全責任事故。

事故經過

——2023年4月18日

建鑫公司因脫硫車(chē)間老塔4号脫硫池中(zhōng)3号堿液噴淋塔堿液溢流管下(xià)部在事故發生(shēng)前1個月左右脫落（脫落的堿液溢流管直徑爲63cm，長爲4.74m，重量爲129.39kg），2023年4月18日12時許，脫硫車(chē)間決定采取停爐保溫檢修措施，并安排脫硫車(chē)間工(gōng)作人員(yuán)對老塔4号脫硫池抽水以便檢修。

4号脫硫池A-A剖面圖

——4月18日18時36分(fēn)許

建鑫公司脫硫車(chē)間主任郝某飛組織車(chē)間人員(yuán)李某、張某坤、陸某華、李某廣4人到老塔4号脫硫池開(kāi)展檢修前準備工(gōng)作，18時40分(fēn)許完成伸縮樓梯固定。

4号脫硫池B-B剖面圖

——18時45分(fēn)許

李某廣、陸某華二人負責照明，郝某飛穿戴防護服下(xià)到脫硫池底部用繩子對堿液溢流管下(xià)部脫落的管道進行捆綁，捆綁過程中(zhōng)郝某飛突然昏倒在脫硫池内，張某坤、李某廣、李某、陸某華4人呼叫無反應，張某坤和陸某華兩人先後下(xià)到脫硫池将郝某飛從脫硫池液體(tǐ)中(zhōng)扶起，張某坤因承受不了池内有毒氣體(tǐ)刺激，叫陸某華扶住郝某飛後，自己便從樓梯往上爬，後昏倒在樓梯上，陸某華和郝某飛均昏倒在脫硫池内，在陸某華和張某坤下(xià)到脫硫池中(zhōng)救郝某飛的同時，李某廣因未戴口罩便到控制室尋找口罩，李某在脫硫池上方守着，李某廣返回事故現場後發現李某已昏倒在脫硫池台面上，随後李某廣将李某拖至風機下(xià)，到控制室請唐某琴聯系工(gōng)廠負責人安排救援，随後昏倒在控制室。

脫落堿液下(xià)溢管圖

——19時02分(fēn)

唐某琴通過“脫硫工(gōng)作群”向張某城和張某華報告稱：“脫硫池發生(shēng)人員(yuán)暈倒，叫人到脫硫塔救人”。聞訊後，廠長張某城先到控制室找唐某琴了解情況，看見詹某帆往脫硫池方向跑，随後張某城和詹某松趕來看見風機下(xià)的李某，就先将李某救出。張某城感到身體(tǐ)不舒服就沒有再去(qù)救援，詹某松一(yī)個人繼續前往4号脫硫池中(zhōng)救人，張某華和郭某華趕到，同詹某松一(yī)起用繩子拉池子裏的人，在拉的過程中(zhōng)詹某松摔倒在池子裏，張某華感覺身體(tǐ)不舒服在平台上休息了10分(fēn)鍾左右，又(yòu)到4号脫硫池外(wài)面看見張某、郭某華等人，就安排現場人員(yuán)從4号脫硫池牆上開(kāi)孔救人。鄭某接到張某華電(diàn)話(huà)說廠裏出事，鄭某和王某智開(kāi)車(chē)趕到廠裏。

——20時許

鄭某先到4号脫硫池從平台上由梯子進入池子救人（此時企業救援人員(yuán)已在4号脫硫池牆上開(kāi)始開(kāi)孔），王某智去(qù)倉庫拿口罩，代某平從脫硫池牆上所開(kāi)的孔進入脫硫池後與鄭某用繩子綁住張某坤，從開(kāi)孔中(zhōng)救出張某坤。

傷亡人員(yuán)位置關系示意圖

——21時45分(fēn)許

相關救援部門趕到現場繼續開(kāi)展救援，郝某飛、陸某華、詹某帆、詹某松被救援部門救出後送醫救治無效死亡。

事故直接原因

作業人員(yuán)未執行有限空間作業“先通風、再檢測、後作業”作業程序，違規進入有限空間作業，吸入有毒氣體(tǐ)後中(zhōng)毒昏迷。施救人員(yuán)在發現作業人員(yuán)中(zhōng)毒昏迷後，未佩戴符合規定的有效個人勞保防護用品盲目施救，導緻吸入有毒氣體(tǐ)中(zhōng)毒。

事故間接原因

1.企業層面（建鑫公司）

① 有限空間作業安全管理措施不落實。

② 企業安全管理不落實。

③ 安全教育培訓不落實。

2.政府及監管部門層面

① 普安縣工(gōng)業和科學技術局履職不到位。

② 黔西南(nán)州生(shēng)态環境局普安分(fēn)局履職不到位。

③ 普安縣應急管理局(普安縣安委會辦公室)履職不到位。

④ 普安縣興中(zhōng)鎮黨委、鎮人民政府落實安全生(shēng)産工(gōng)作有差距。

⑤ 普安縣委、縣人民政府落實安全生(shēng)産工(gōng)作有差距。

⑥ 黔西南(nán)州生(shēng)态環境局履職有差距。

追究刑事責任人員(yuán)

① 郝某飛，建鑫公司脫硫車(chē)間負責人，負責脫硫車(chē)間工(gōng)作。對事故的發生(shēng)負直接責任，因其在本次事故中(zhōng)死亡，免予追究刑事責任。

② 鄭某印，中(zhōng)共黨員(yuán)，建鑫公司最大(dà)股東，占有公司55%股份，實際控制人，行使公司董事長職權。對事故的發生(shēng)負直接責任，依據《中(zhōng)華人民共和國安全生(shēng)産法》第九十六條的規定，建議移送司法機關追究刑事責任。

③ 張某華，中(zhōng)共黨員(yuán)，建鑫公司法定代表人，占有公司40%股份，行使公司總經理職權，主要負責銷售、安環部、後勤和外(wài)聯工(gōng)作。對事故的發生(shēng)負直接責任，依據《中(zhōng)華人民共和國安全生(shēng)産法》第九十四條第二款和第九十五條第（二）項的規定，建議給予上一(yī)年年收入百分(fēn)之六十的罰款，并移送司法機關追究刑事責任。

④ 張某城，中(zhōng)共黨員(yuán)，建鑫公司生(shēng)産負責人，負責公司生(shēng)産工(gōng)作。對事故的發生(shēng)負直接責任，依據《中(zhōng)華人民共和國安全生(shēng)産法》第九十六條的規定，建議移送司法機關追究刑事責任。

⑤ 張某，群衆，建鑫公司安環部和行政部負責人，負責公司的安全和環保工(gōng)作。對事故的發生(shēng)負直接責任，依據《中(zhōng)華人民共和國安全生(shēng)産法》第九十六條的規定，建議移送司法機關追究刑事責任。

有限空間作業安全"三字訣"